Cancer : illusions du dépistage, le danger du surdiagnostic

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Cher(e) ami(e) de la Santé,

C’est le pape lui-même qui en a fait l’annonce, le dimanche 11 octobre, à la fin de l’Angélus.

On lui avait découvert un nodule au poumon^[1].

Notez bien qu’il n’avait ni symptôme, ni problème de santé. C’est un bilan de « routine » qui l’a détecté^[2].

Deux jours plus tard, on lui a retiré le lobe inférieur du poumon droit.

Il s’agissait d’un adénocarcinome, c’est-à-dire d’un cancer du poumon.

Les médias ont été unanimes : heureusement que le pape a fait ce contrôle !

Quand ce type de cancer est repéré tôt, la survie serait de 80 à 98 % à cinq ans.

Ce serait la preuve des bienfaits du dépistage.

Mais ce n’est pas si simple.

Prenons une métaphore animale pour comprendre le problème.

Lapin, oiseau ou tortue : trois scénarios

Cette image de trois animaux, je l’emprunte au médecin américain Gilbert Welch, épidémiologiste à Boston et grand spécialiste du surdiagnostic^[3].

Imaginez une basse-cour entourée d’une clôture.

Les cancers sont des animaux qui cherchent à s’en échapper : une fois dehors, ils deviennent mortels. Le dépistage, c’est la clôture.

Appliquez maintenant cette image au cancer du pape. Cela commence, on l’a vu, par un petit nodule repéré sur un écran. Mais l’histoire peut ensuite prendre trois directions très différentes.

Scénario n° 1 : le lapin rattrapé de justesse

Dans cette version, le nodule était un lapin. Un vrai cancer, bien décidé à s’échapper : il aurait grossi, envahi l’organisme, et emporté le pape d’ici quelques années.

Le contrôle de routine l’a attrapé par les oreilles juste avant qu’il ne saute la barrière. L’opération l’a mis hors d’état de nuire. Tout est bien qui finit bien.

C’est la version qu’on nous a servie partout. Mais ce n’est qu’une possibilité parmi d’autres.

Scénario n° 2 : l’oiseau déjà envolé

Car le cancer peut aussi être un oiseau.

Un oiseau, dans la basse-cour de Welch, n’est pas un animal rapide : c’est un animal déjà parti. Aucune clôture, si haute soit-elle, ne rattrape un oiseau.

Le jour où l’on repère « quelque chose » sur un écran, la tumeur a déjà vécu des années en silence. Elle a eu tout le temps d’essaimer.

Or, ce qui tue, dans la grande majorité des cas, ce n’est pas la tumeur détectée mais la dissémination — ces colonies qui s’installent ailleurs, se multiplient, et finissent par épuiser l’organisme.

Dans ce cas, le dépistage n’a pas reculé d’un seul jour la date du décès. Il a seulement avancé celle de la mauvaise nouvelle.

L’heure de la mort ne change pas. Ce qui change, c’est le nombre de mois vécus avec le terrible diagnostic.

Pour le patient, dans ce scénario, le dépistage ne change rien – à part nuire à sa qualité de vie.

Mais pour les statistiques, ce cancer dépisté est une victoire.

Puisque le chronomètre a démarré plus tôt, la « survie à cinq ans » paraîtra meilleure – même si, répétons-le, la mort survient au même moment. Les spécialistes appellent ce mirage le « biais d’avance au diagnostic ».

Scénario n° 3 : la tortue opérée pour rien

D’autant que le nodule pourrait être une tortue.

Au microscope, c’est bien un cancer, mais un cancer si lent qu’il n’aurait jamais franchi la clôture du vivant du pape.

Sans ce bilan, Léon XIV aurait poursuivi sa route sans jamais en entendre parler. Il serait mort un jour, d’autre chose. Avec sa tortue, mais pas à cause d’elle.

À la place, il a eu droit à une anesthésie générale, à un lobe de poumon en moins, à une cicatrice, et sans doute à un souffle un peu plus court.

Sans oublier l’étiquette de « malade du cancer », qu’il portera désormais pour le restant de ses jours.

Personne ne s’est trompé : le cancer est bien réel. Simplement, ce diagnostic-là n’apporte rien. Les médecins appellent cela le surdiagnostic.

Et pour la plupart des gens, le mot « cancer » ouvre la porte aux insomnies, aux scanners de contrôle à répétition, à la peur qui revient à chaque rendez-vous. Tout cela pour une maladie qui ne nous aurait jamais menacés.

Alors, le pape a-t-il eu une tortue, un lapin ou un oiseau ?

Personne ne peut le savoir, au moment du diagnostic.

Le problème, c’est que tout le monde croit qu’on a attrapé un lapin.

Alors que chez les non-fumeurs, les tortues sont légion.

La preuve avec l’expérience taïwanaise.

Taïwan, championne du monde… de l’illusionnisme

Taïwan, c’est le pays où les femmes atteintes d’un cancer du poumon survivent le mieux.

Entre 2004 et 2013, leur survie à cinq ans y a plus que doublé, de 18 % à 40 %. Sans doute le meilleur score de la planète^[4].

Un triomphe de la médecine moderne ? Attendez.

Les Taïwanaises ne fument presque pas (moins de 5 %).

Mais dans les années 2000, le scanner des poumons a été promu à grande échelle.

Résultat : chez les femmes, les cancers du poumon découverts à un stade précoce ont été multipliés par plus de six.

Les cancers avancés, eux, n’ont pas reculé d’un pouce : 18,7 cas pour 100 000 au départ, 19,3 à l’arrivée.

Et la mortalité n’a pas bougé.

Faites le calcul. Si ces cancers en plus avaient été de vrais dangers, les cancers graves auraient dû fondre. Mais non.

Cela veut dire que la quasi-totalité de ces cancers supplémentaires relève du surdiagnostic. Des tortues, par milliers.

Et voilà le tour de passe-passe.

Remplissez vos statistiques de tortues qui ne tueront personne, et votre taux de survie s’envole tout seul. Sans sauver la moindre vie.

Le même phénomène a d’ailleurs été mis au jour en Corée du Sud, avec la thyroïde : des diagnostics multipliés par 15 en deux décennies, sans le moindre effet sur la mortalité^[5].

Deux salles de mille personnes (l’étude NELSON)

Si vous avez encore un doute, imaginez deux salles.

Dans chacune, 1 000 hommes à haut risque, gros fumeurs ou anciens gros fumeurs.

Ceux de la première passent des scanners à intervalles réguliers. Ceux de la seconde, rien du tout.

C’est, ramené à 1 000 personnes, ce qu’a fait le grand essai européen NELSON^[6].

Dix ans plus tard, on compte.

Dans la salle « scanner », 24 hommes sont morts d’un cancer du poumon. Dans l’autre, 32.

Victoire du dépistage ?

Non, car il faut compter tous les décès, quelle qu’en soit la cause.

Salle « scanner » : 132 morts. Salle « rien du tout » : 130.

Match nul.

En prime, dans la salle « scanner », 40 hommes ont connu la frayeur d’une fausse alerte. Et 6 ont reçu un diagnostic de cancer qui ne les aurait jamais menacés.

NELSON n’est pas une exception. En 2023, des chercheurs de l’université d’Oslo ont rassemblé les grands essais randomisés sur le dépistage des cancers, soit plus de 2 millions de participants.

Leur question : combien de jours de vie ces examens font-ils réellement gagner^[7]?

Pour le scanner des poumons chez les fumeurs, la réponse donne le vertige : quelque part entre 286 jours perdus et 430 jours gagnés. En clair, aucun gain manifeste.

Et on parle ici de ceux qui avaient le plus à gagner d’un scanner du poumon !

Pour les non-fumeurs sans symptôme, le scanner des poumons n’est même pas recommandé par les autorités européennes et américaines.

L’engrenage

Le problème du dépistage aveugle, c’est l’engrenage.

Un examen « pour voir ». Une petite tache. Un second examen pour « en avoir le cœur net ». Puis une biopsie, ou directement le bloc. À chaque étape, s’arrêter semble plus risqué que continuer.

Et peu importe que la tache ait été cherchée, ou trouvée par hasard lors d’un examen fait pour tout autre chose. Dans les deux cas, on aboutit à un diagnostic de cancer chez quelqu’un qui ne se plaignait de rien.

Quand le patient s’appelle Léon XIV, l’engrenage tourne encore plus vite. On imagine la pression : personne ne veut entrer dans l’Histoire comme le médecin qui a laissé filer le cancer du pape.

Le pire, c’est que le système s’auto-entretient. Chaque tortue opérée devient un « miraculé » du dépistage, persuadé de lui devoir la vie, qui pousse ses proches à se faire contrôler à leur tour. Et le surdiagnostic gonfle d’autant le nombre de « survivants du cancer ».

Résultat : plus on surdiagnostique, plus le dépistage paraît indispensable.

Trois questions à se poser avant un examen

Avant tout examen proposé « par précaution », il faut se poser ces trois questions :

Cela dit, si vous avez des symptômes, il est utile de consulter, évidemment.

Une toux qui s’éternise, du sang dans les crachats, un souffle qui se raccourcit, une douleur dans la poitrine qui ne passe pas, des kilos qui fondent sans raison : là, l’examen s’impose.

Si vous êtes un gros fumeur, ou l’avez été, la question mérite d’être discutée avec votre médecin.

Au total, je souhaite au pape que son histoire soit celle du premier scénario : un lapin, rattrapé à temps.

Mais n’imaginez pas que ce qui lui est arrivé soit un modèle à suivre.

Bonne santé,

Xavier Bazin

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