Si le pari du dépistage vous paraît imperdable, c’est que je me suis mal exprimé !

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Cher(e) ami(e) de la Santé,

Dans ma dernière lettre, je vous parlais du cancer du pape et des excès du dépistage.

Je rappelle que le dépistage signifie qu’on fait faire un examen à une personne qui n’a pas le moindre symptôme.

(Il est évident que des examens médicaux sont justifiés dès que des symptômes suspects apparaissent.)

La caractéristique du dépistage des bien-portants est qu’il conduit à détecter plusieurs types de cancer : des lapins, des oiseaux et des tortues :

• Le lapin, que le dépistage rattrape à temps – détecté plus tôt, il est bien soigné ;
• L’oiseau, déjà envolé, que rien ne peut rattraper – le détecter plus tôt n’a rien changé à l’issue fatale ;
• La tortue, cancer si lent qu’il n’aurait jamais menacé personne – le détecter plus tôt n’a servi à rien et a probablement réduit la qualité de vie, avec la menace du cancer.

Mais quand il a lu ma lettre, mon père m’a fait cette objection :

D’accord, on ne sait pas si le cancer observé au scanner est un lapin, une tortue ou un oiseau.

Mais si c’est un lapin, le dépistage me sauve.

Si c’est un oiseau ou une tortue, il ne me coûte qu’une mauvaise nouvelle.

Alors, dans le doute, cela semble rester un bon pari.

En entendant ça, j’ai d’abord pensé qu’il n’avait pas bien compris ma lettre…

… puis, en y réfléchissant…

… je me suis rendu compte que c’est moi qui n’avais pas été assez clair !

J’en ai été encore plus convaincu quand j’ai reçu un email de mon ami le Dr Éric Ménat, qui m’a fait la même objection !

« Tu analyses très bien la question du dépistage, ses limites et ses risques.

Mais un médecin va te répondre : si c’est un lapin, on a fait œuvre utile.

Et comme on ne peut pas le savoir avant le dépistage, on préfère sauver quelques lapins, quitte à avoir quelques tortues stressées ou soignées pour rien et biaiser les statistiques avec quelques oiseaux. »

Ce que subissent ceux qui n’ont pas de cancer

Le problème des trois animaux de Welch, c’est qu’on parle uniquement de ceux qui ont un vrai cancer.

On oublie un peu vite ce qui arrive à ceux qui n’ont pas de cancer.

C’est-à-dire la grande majorité des gens !

Dans l’essai NELSON, on a dépisté des gros fumeurs qui avaient un très haut risque de cancer du poumon.

Au bout de dix ans, savez-vous combien de cancers on a diagnostiqués ?

5 % au total. Soit un sur vingt seulement^[1].

Les dix-neuf autres n’avaient rien : pas de lapin, pas d’oiseau, pas de tortue.

Mais certains d’entre eux ont subi de réels désagréments.

Regardez les chiffres.

Dans l’essai américain NLST, près de quatre participants sur dix ont eu au moins un scanner « positif » en trois ans^[2].

Or, tenez-vous bien : 96 % de ces alertes étaient fausses !

Bon, je précise qu’il en fallait très peu pour être diagnostiqué positif (le moindre nodule, dès 4 millimètres).

Dans l’essai européen NELSON, seuls les nodules significatifs étaient pris en compte, et il y avait donc nettement moins de fausses alertes – 40 pour 1 000 au total.

Mais 40 pour 1000, ou 4 %, ce n’est pas rien.

Et une fausse alerte, ce n’est pas qu’une frayeur. C’est un deuxième scanner, puis un troisième.

Parfois une biopsie, avec son risque de pneumothorax ou d’hémorragie.

Et parfois, c’est le bloc.

Dans ce cas, figurez-vous que le chirurgien s’aperçoit après coup que l’opération était totalement inutile dans un cas sur six^[3].

Ce n’était pas une tumeur, mais un vieux granulome. Ou une cicatrice de pneumonie oubliée.

On vous a enlevé une petite partie de votre poumon… pour rien !

Cela a un impact sur votre santé. Dans l’étude NLST, il y a eu 16 décès dans les deux mois qui ont suivi une procédure invasive. Dont six qui n’avaient pas de cancer !

Vous voyez que le dépistage n’est pas « gratuit ».

Serait-il possible que les dégâts causés par le surdiagnostic compensent le gain des « lapins » attrapés à temps ?

La réponse, statistiquement, est clairement OUI.

Le pari du dépistage

Reprenons le pari du dépistage, avec des chiffres.

Que gagne un gros fumeur qui passe un scanner du poumon « pour vérifier », sans avoir le moindre symptôme ?

Selon l’essai clinique NELSON, dans 8 cas sur 1 000, il est sauvé d’un cancer du poumon^[4].

Ce sont les fameux « lapins », ces cancers attrapés à temps grâce au dépistage.

Quand on s’arrête là, on s’imagine que le pari du dépistage est « imperdable ».

Mais il faut regarder l’envers du décor.

Il y a d’abord les désagréments causés à ceux qui n’avaient pas de cancer : 40 cas de fausse alerte sur 1 000.

Ensuite, il y a les dégâts de la découverte d’un cancer qui aurait progressé trop lentement pour être fatal (les « tortues »). Pensez au stress du diagnostic et aux effets indésirables des traitements anti-cancéreux.

Cela donne déjà matière à réflexion.

Mais jusque-là, on peut encore trouver le pari attrayant – quel sacrifice ne suis-je pas prêt à faire pour attraper 8 lapins sur 1 000 !

Le problème est que le dépistage n’augmente pas votre espérance de vie.

« Sauvé du cancer » n’est pas « sauvé »

Je rappelle les chiffres de l’essai clinique NELSON.

Parmi 1 000 gros fumeurs dépistés, 868 étaient encore vivants, dix ans plus tard.

Parmi les 1 000 gros fumeurs qui n’ont PAS été dépistés, ils étaient 870 !^[5].

Ainsi, le dépistage n’a pas produit un seul survivant de plus. Pas un.

Comment est-ce possible, puisque huit hommes de moins sont morts du cancer du poumon ?

C’est le point le plus difficile de toute cette affaire.

« Être sauvé du cancer du poumon » et « être sauvé » sont deux choses différentes.

Huit qui ne sont pas morts du cancer du poumon ne sont pas huit vivants de plus au total.

Comment ?

Eh bien, il y a deux cas de figure.

Premier cas de figure : les patients sauvés d’un cancer du poumon sont morts d’autre chose, dans le même laps de temps.

L’opération a peut-être ralenti la progression de leur cancer, mais ils sont morts d’un infarctus. Sur le certificat de décès, on lit « cause cardiaque ».

Dans la colonne des statistiques, c’est une victoire contre le cancer. Dans la vie, c’est un homme mort d’autre chose.

Second cas de figure : des patients sauvés d’un « lapin » ont bel et bien survécu — mais d’autres patients – en nombre équivalent – sont morts des suites du dépistage.

Ceux-là n’avaient pas de cancer fatal. Ils sont morts parce qu’on a cherché.

Pour un homme de 65 ans, sauvé de son « lapin », qui vivra 10 ans de plus…

… vous avez un autre homme, mort avant son heure du fait du dépistage !

Cet homme serait encore vivant s’il n’avait pas passé ce scanner.

Cet homme ne racontera jamais son histoire — il n’a pas de témoignage à donner.

Personne, pas même son médecin, ne sait que c’est le dépistage qui l’a tué.

L’homme qui parle de ses dix ans gagnés existe. L’homme qui a perdu dix ans du fait du dépistage existe aussi. Vous n’entendrez jamais que le premier.

Mourir de l’avoir cherché

Cela dit, je reconnais que cela paraît difficile à imaginer.

Comment serait-il possible de mourir des effets du dépistage ?

Comme on l’a vu, il y a d’abord le risque d’une opération chirurgicale : dans de rares cas, un patient qui n’avait aucun cancer est mort des suites d’une opération qui s’est révélée inutile.

Il y a aussi le risque d’une cascade d’examens inutiles. Dans l’étude NLST, un scanner sur treize a révélé « quelque chose » ailleurs que dans le poumon — une calcification coronaire, un nodule sur une surrénale, une tache sur le foie^[6]. Chaque découverte ouvre une enquête, avec ses propres biopsies, ses propres opérations, ses propres accidents médicaux.

Et puis il y a le cas des patients ayant un « vrai » cancer, diagnostiqué plus tôt.

Pour les « lapins », évidemment, c’est une bonne chose : pris plus tôt, le cancer est mieux soigné.

Mais dans le cas des tortues et des oiseaux, diagnostiquer le cancer plus tôt peut conduire à faire mourir le patient prématurément.

D’abord parce que le patient peut mourir du choc. Une étude suédoise portant sur six millions de personnes a mesuré ce qui se passe dans les jours qui suivent l’annonce d’un cancer : le risque de mourir d’un infarctus ou d’un AVC est multiplié par cinq la première semaine, par trois le premier mois. Le risque de suicide est multiplié par douze (l’effet est d’autant plus fort que le pronostic annoncé est sombre)^[7].

Pour l’oiseau, c’est mourir avant l’heure que le cancer lui aurait fixée. Pour la tortue, c’est mourir d’un cancer qui ne l’aurait jamais tuée.

Ensuite, le patient peut mourir des suites des traitements ou de l’opération. Par exemple, une chirurgie thoracique déclenche souvent une fibrillation du cœur, et celle-ci peut provoquer un AVC des mois plus tard.

Et c’est ainsi qu’une petite partie des dépistés ne meurent pas d’un cancer, mais de l’avoir cherché.

Au total, on ne trouve pas de gain : au bout de dix ans, il n’y a pas plus de survivants chez ceux qui ont été dépistés.

Pour récapituler, le gain des « lapins » a été annulé pour deux grandes raisons :

• Parce que certains « lapins » sont morts d’autre chose, dans le même laps de temps ;
• Parce que des bien-portants, des tortues et des oiseaux sont morts plus tôt du fait des suites du dépistage.

Ce n’est pas qu’une affaire de poumon

Vous me direz : d’accord pour le poumon. Mais le sein ? Le côlon ? La prostate ?

En 2023, l’équipe de l’université d’Oslo dont je vous parlais a rassemblé les grands essais randomisés ayant suivi leurs participants au moins neuf ans et mesuré la mortalité toutes causes.

Combien de jours de vie chaque examen fait-il gagner, en moyenne, à ceux qui entrent dans la salle^[8] ?

Mammographie (sein, 2 essais) : zéro jour.

Recherche de sang dans les selles (côlon, 4 essais) : zéro jour.

PSA (prostate, 4 essais) : 37 jours.

Coloscopie (côlon, 1 essai) : 37 jours.

Au total, aucun de ces examens sur des personnes sans symptôme n’a prouvé qu’il sauvait réellement des vies – en tout cas qu’il en sauvait plus qu’il n’en ôtait.

Ainsi, la seule question qui vaille n’est pas « Ai-je intérêt à être dépisté si c’est un lapin ? »

C’est : « Ai-je intérêt à entrer dans la salle, sachant que dix-neuf fois sur vingt, il n’y a rien, et que, s’il y a quelque chose, mon espérance de vie ne sera pas modifiée ? »

Bonne santé,

Xavier Bazin

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